王余椿医生的科普号

随着胸部低剂量CT在体检中的应用，发现有肺部小结节的患者也越来越多。经常遇到患者来咨询肺部结节的问题。在此，根据国际Guideline“2017 Fleischner指南：肺部CT偶发结节的管理”一文，总结如下。推荐1：孤立性非钙化实性结节（1）＜6 mm的实性结节的低危患者不需进行常规随访。（2）＜6 mm的实性结节的高危患者不需进行常规随访；但是，对于一些形态可疑，上叶位置或两者兼具的＜6 mm的实性结节，12个月进行随访。（3）对于6~8 mm的孤立性非钙化实性结节的低危患者，根据体积、形态和患者偏好，可在6~12个月进行初始随访检查。（4）对于6~8 mm的孤立性非钙化实性结节的高危患者，建议在6~12个月进行初始随访检查，在18~24个月再进行随访检查。（5）对于＞8 mm的孤立性非钙化实性结节，考虑3个月时进行随访，可结合PET和CT（PET/CT）、组织、样本、或其中一组；以上任何选择可依据结节体积、形态、合并症和其他因素。推荐2：多发性非钙化实性结节（1）对于直径＜6 mm的多发性非钙化实性结结节，不建议进行常规随访。（2）对于至少有1个结节直径＞6 mm的多发性钙化实性结节，建议在3~6个月时进行随访，然后根据风险在18~24个月考虑是否进行第2次随访。推荐3：孤立性纯磨玻璃结节（1）对于直径＜6 mm的孤立性纯磨玻璃结节，不建议进行常规随访。（2）对于直径≥6 mm的孤立性纯磨玻璃结节，建议在6~12个月进行随访，之后每2年进行随访，直至5年。推荐4：孤立性部分实性结节（1）对于直径＜6 mm的孤立性部分实性结节，不推荐进行常规随访。（2）对于直径≥6 mm的孤立性部分实性结节，考虑在3~6个月进行短期随访以评估结节的持续性。对形态可疑的结节（如分叶边缘或囊性成分），实性成分增长，或实性成分＞8 mm，建议进行PET/CT、活检或切除。推荐5：多发亚实性结节（1）对于结节＜6 mm的多发亚实性结节，须考虑感染的病因。若在3~6个月进行初始随访后病灶仍存在，考虑在2和4年时进行随访以确定结节的稳定性。（2）对于至少有1个结节直径＞6 mm的多发性亚实性结节患者，治疗决策应根据最可疑的结节。在这种情况下，考虑感染性病因。若3~6个月后仍然存在，考虑多发原发性腺癌。总之，胸部CT发现了肺小结节并不可怕，重要的是正确对待，正规处理。

无论是找医生看检查结果，还是咨询病情、线上复诊，都可以把资料传上来，在这里直接问大夫。如果做了影像检查，记得一定要把影像片子传上来，只发当地医院的检查报告是不行的。因为不同医生看同一张片子，由于水平、经验的不同，得出的结果也可能不一样。如果上传的影像片子不清楚，会严重影响咨询效果，浪费咨询机会！有些医院做完CT/MRI后，除了发影像原片和检查报告，还会给一张光盘。如果有这张光盘，就很简单了，可以直接用光盘里的照片。如果没有光盘怎么办呢？今天就教你怎么拍出有效的影像片子。1. 用手机拍摄就够了不管用手机还是相机拍摄，只要能保证照片清晰就行。现在的手机像素都很高，基本能满足要求。拍摄时，一定要关掉闪光灯。注意，拍的时候不要手抖。如果手抖了，拍出来的东西都是模糊的，会严重影响医生看片子。所以拍照的那一瞬间要端稳相机或者手机。拍摄时可以将手肘放在桌子上，以防手抖。拍摄时，选择灰度模式。2. 以电脑显示器为背景拍摄应该选择白墙、白色光源（比如全白的显示器）或医院的看片灯箱作为背景拍摄。（1）把显示器背景调成白色：打开电脑，新建一个幻灯片，不需要修改任何内容，直接点击放映，使显示器的背景为纯白色。同时，最好把显示器的亮度调到最大。（2）固定片子不要一手拿着片子一手拍照，最好用透明胶带，把影像片子固定在显示器上，使要拍摄的部分全部在白色背景内。白色的背景刚好跟片子一样宽。【提醒】片子一定不要卷得不成样了，要保持平整，也不要放在阳光下暴晒。3. 实在没有显示器，可以在窗户上拍摄窗户外面要空旷，背景一定不能很乱，否则片子和背景混在一起，看不清图像。如果以窗户为背景拍，屋里最好不要开灯，否则片子会反光。4. 先拍一张全景，再拍重点的格子拍片子时先拍整张片子，然后再拍重点几格片子，特别是有小箭头的那张是重点需要拍摄的，这样对病灶的显示更为清楚。一般一张CT/MRI分成20个小格，可以每4格拍成一张照片，注意标注顺序。5. 片子一定要摆正第一，片子的正反面要放对；第二，片子的方向要放正。最简单的判断方法就是：片子上的字母或者汉字是正的，说明片子也是正的，相反就是反的。【提醒】发给医生的照片，一定要把方向调正，不要倒着、横着或斜着！6. 检验拍摄质量发给医生之前，一定要检查照片是否清晰。自己在手机或电脑上把图片放到最大，能看清楚片子上的小字就算拍清楚了。

医院拷贝的Dicom图像>医院拷贝的JPG格式图像>>胶片上拍的图像。图像质量越高越有利于诊断，为了保证诊断的准确性，请尽量提供高质量图像。

随着 CT 扫描的广泛应用，CT 扫描偶然检出肺结节的管理已成为临床医生需经常面对的重要挑战。这是因为，大多数此类结节都是良性的（即使是在肺癌高危人群中也是如此）；而要从这些良性结节中，鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。时至今日，如何在避免肺癌漏诊和避免非癌性肺结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡，仍然是很多临床医生难以抉择的选项。基于可用的新数据和累积经验，结合包括胸部放射学家、胸科专家、胸外科专家、病理学家和其他专家在内的多学科国际专家组意见，美国 Fleischner 协会于 2017 年 2 月对其先前发布的实性和亚实性肺结节管理指南，进行了重大更新 [1]。以下简要介绍该版指南的重要改变和主要建议，希望能对读者有所裨益。1. 新版指南的主要特点：①提高了需要常规随访实性结节的最小阈值；建议减少对稳定结节的随访频率。②延长了亚实性结节的初次随访间期，并将其总随访时间延长至 5 年。③建议的随访间隔是一个时间范围，而不是先前的精确时间点，意在给患者、放射科和临床医生以更大的酌情权，从而适应不同个体的风险因素与偏好。这也反映了目前肺结节管理方面的最新观点。④其适用范围是：根据相关建议进行管理的偶然检出性肺结节。但不适用于年龄小于 35 岁、免疫功能低下或癌症患者。⑤将实性和亚实性结节的具体建议，整合在一张简表中，方便了读者学习和记忆（图 1）。⑥新版指南指出，对于肺癌筛查，应根据现行美国放射科学会 CT 筛查报告和数据系统（Lung-RADS）指南进行管理。2. 肺结节恶性程度评估肺结节相关指南大多是根据估计的个体结节恶性风险来加以管理。虽然结节大小和形态仍然是预测结节恶性程度的主要因素风险，但考虑其他的临床危险因素也很重要，其中包括吸烟、暴露于其他致癌物、存在肺气肿或纤维化、结节位于上叶、肺癌家族史，以及年龄与性别等。新版 Fleischner 指南建议依照美国胸科医师学会（ACCP）提出的分类方法，对肺结节风险进行评估。其中，低危结节是指估计癌症风险小于 5% 的结节。低危结节相关因素包括：年轻、吸烟少、结节较小、边缘规则、位于上叶以外区域等因素相关。高危结节，对应于 ACCP 指南的中间风险（5% - 65% 风险）和高风险（65% 风险）类别。高危结节相关危险因素包括：患者年龄大、吸烟多、结节较大、边缘不规则或有毛刺、位于肺上叶等。中间风险个体则兼有高危和低危肺结节之患者特征。3. 关于 CT 扫描技术方面的建议①建议所有的成人胸部 CT 检查，均应进行连续薄层扫描（层厚 ≤ 1.5 mm，通常为 1 mm）、重建分析和存档，以便对肺小结节进行准确评估与和测量；此外，应常规获取并保存其离轴（冠状面和矢状面）重建系列图像（1A 级建议，强推荐，高质量证据）。②建议采用低辐射技术进行肺结节 CT 随访（1A 级建议，强推荐，高质量证据），包括采用剂量调节和迭代重建技术。应根据患者身体状况调整曝光因素，使标准身材患者（身高：170 cm；体重：70 kg）的容积 CT 剂量指数（或 CTDIvol）不超过 3 mGy。③每次 CT 随访时，均应采用类似的检查技术。其中，相似的层厚和重建过滤参数尤为重要。